Der andere Hausarzt

Mir gegenüber sitzt eine unglückliche Frau. Sie betupft sich die Augen und kann kaum sprechen. Es sieht nach Ehedrama, schwer krankem Kind, Tod eines nahen Angehörigen oder Freundes, mindestens aber nach Streit mit der Schwiegermutter aus.
„Nun, erzählen Sie mal, Karin. Was bedrückt Sie denn?“
Ich befinde mich im Stadium des Übergangs, was die Anrede der Patientin angeht. Sie ist zu alt zum Duzen und das Siezen fällt mir noch schwer. Außerdem habe ich mich noch nicht an den neuen Nachnamen gewöhnt.
„Ach, es ist so traurig, gestern die Hochzeit und alles.“
Mir schwant Triviales.
„Sie meinen Kate und William?“
„Ja.“
Schnief.
„Und was ist daran so traurig, dass Sie so weinen müssen?“
Im Grunde bin ich erleichtert, dass es mehr nicht ist, aber was dann folgt, ist schon starker Tobak.
„So etwas wie gestern werde ich fast dreißig Jahre nicht mehr erleben.“
Schnief.
„Aber warum denn nicht?“
„Ja, was glauben Sie denn, wann der nächste britische Thronfolger heiratet? Rechnen Sie doch mal nach. Vielleicht bekommt Kate in ein, zwei Jahren ein Kind, dann muss dieses Kind mindestens Mitte Zwanzig werden, um ins heiratsfähige Alter zu kommen. Dann bin ich über Fünfzig und die ganze Zeit keine Hochzeit wie die gestern.“
Schnief, schnief. – Schnief!

Wie im letzten Jahr stehen wieder die Wahlen zu den besten DocCheck Blogs an.

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Gruß

Der andere Hausarzt

Kommentar zum Dreiteiler „Der Sonntags-Blinddarm“ 2. Teil
Im Folgenden möchte ich eine kleine Sektion der zurückliegenden Geschichte durchführen und damit das Besondere an der hausärztlichen Medizin hervorheben.
1. Der Patienten-Arzt-Kontakt beginnt mit dem Telefonat zwischen dem Hausarzt und der Patientin. 
Die Entscheidung Dr. Kunzes, Frau G. zu besuchen, fällt allein aus seiner Erfahrung heraus. Er besitzt den unschätzbaren Vorteil eines langjährigen Hausarztes, die Patienten zu kennen. Er weiß, dass ihre Not groß sein muss, wenn sie am Sonntag zum Telefon greift und den Notdienst anruft. Diese Tatsache allein reicht Dr. Kunze, die Entscheidung um einen abendlichen Hausbesuch zu fällen, auch wenn der natürlich lästig ist. 
Übrigens, dies nur nebenbei, wenn wir in Zukunft auf den Beruf eines Hausarztes verzichten wollen oder müssen, verzichten wir auch auf derlei Qualitäten. Ein Arzt in einer Ambulanz oder in einer Art Polyklinik wird nur die wenigsten Patienten richtig kennenlernen.
2. Als Dr. Kunze die Patientin sieht, erkennt er sofort, wie krank sie ist, weil er sie kennt. Ihre normalerweise rosige Haut ist blass und schwitzig und die klaren Augen wirken trüb. Blässe, sonst ein sehr unzuverlässiges Kriterium, kann im Vergleich wegweisend sein. Andererseits sieht der Arzt auf Anhieb, dass die Patientin keinen Gewichtsverlust im bedeutendem Ausmaß erlitten hat, eine nicht unerhebliche Erkenntnis im Zusammenhang mit einer unklaren Baucherkrankung. (weiterlesen …)

Kommentar zum Dreiteiler „Der Sonntags-Blinddarm“ 1. Teil
Die Geschichte um Hausarzt Dr. Kunze im Sonntags-Notdienst spiegelt mehrere Facetten der Medizin und weist damit unter anderem auch auf Probleme unserer Zeit. In der Medizin, wie in vielen anderen Bereichen des Alltags, leben wir in einer Zeit des Übergangs. Dies ist einerseits schwierig, weil in einer Zeit des Umbruchs Alt und Jung mitunter schwerer zusammenpassen, andererseits kann es von Nutzen sein, weil das Alte noch Gegenwart ist und das Neue schon.
Unterschiedliche Generationen, unterschiedliche Schwerpunkte
Unsere heutige ältere Generation kennt noch eine Welt, die nicht von Technik beherrscht wurde oder von Computer und Internet. Sie ist geneigt, die Gefahren der Moderne hervorzuheben, gern auch übertrieben. Andererseits nutzt die Generation der Älteren wie selbstverständlich moderne Errungenschaften, wie Handy, Navigationssystem, EDV, elektronischen Zahlungsverkehr, hochtechnische Diagnostik und Therapie, wenn auch gelegentlich, weil es anders nicht mehr geht.
Für die junge Generation ist eine Welt ohne modernste Technik, Computer und Internet nicht mehr vorstellbar. Sie ist damit aufgewachsen. Anfang bis Mitte der 80er Jahre geborene Mitmenschen sind unsere neuen, fertig ausgebildeten Kräfte. Für sie gibt es keine Welt mehr ohne mobiles Telefon, ohne Windows, ohne Elektronik in allen Lebensbereichen. (weiterlesen …)

Der Sonntags-Blinddarm Teil 3
Vierzehn Tage später sehe ich Frau G. wieder. Sie sitzt mir in der Praxis gegenüber und hat zwei schwere Wochen hinter sich. Sie ist blass und wirkt angeschlagen. Zunächst berichtet sie vom Abend der Einlieferung.
Zur Erinnerung: Ich hatte sie mit der Diagnose „Appendizitis acuta mit Verdacht auf Perforation“ eingewiesen. Ich glaubte also, ihr Blinddarm sei hoch entzündet und wahrscheinlich durchbrochen.
Frau G. brachte eine knappe Stunde auf einer Trage im Aufnahmeraum des Krankenhauses zu, bevor sie den ersten Arzt zu sehen bekam. Es folgte jede Menge Papierkram, eine Blutentnahme, eine Röntgenaufnahme vom Bauch, sowie eine Ultraschalluntersuchung. Es waren fast zwei Stunden vergangen, da tauchte eine Ärztin zur erneuten Blutentnahme auf. Die Entzündungswerte seien sehr hoch, und sie wüssten nicht woher das käme, so die Aussage der Ärztin.
Frau G., meine einfach denkende Patientin, fragte die Ärztin daraufhin, ob sie den Einweisungsschein ihres Hausarztes nicht gelesen hätte, da stände doch alles drauf. Ihr Blinddarm sei entzündet und vielleicht sogar geplatzt.
Diese Eingabe kam vollkommen ohne Hintergedanken, aber eben auch ohne jegliche Diplomatie. Wenn Frau G. in der Lage gewesen wäre, Mimik und Gestik zu interpretieren, hätte sie wohl ein „Pfft, Hausarzt!“ erkannt. Kurz um, es dauerte noch bis morgens um sechs Uhr, also etwa neun Stunden von dem Zeitpunkt, an dem sich Frau G. vom Sofa auf die Trage hatte helfen lassen, bis sie in den Operationssaal geschoben wurde.
Die Einweisungsdiagnose und der von mir darüber hinaus geäußerte Verdacht des Durchbruchs trafen zu. Wie gesagt, das war keine hohe Kunst der Medizin, das lag auf der Hand.
Frau G.s Nacht bis zum Morgen der OP war eine Qual. Einerseits durfte sie natürlich kein potentes Schmerzmittel bekommen, um den Zustand nicht zu verschleiern, andererseits verzögerten Untersuchungen (sie wurde noch einmal in die Röntgenabteilung gefahren) und Organisationsablauf die einzig richtige Tat – die Operation.
Neben der unnötigen Pein, die die Patientin ertragen musste, bin ich der festen Ansicht (das lässt sich allerdings nicht beweisen), dass gerade die letzten Stunden, die Rekonvaleszenz, also die Erholung der Patientin nach der Krankheit, beträchtlich in die Länge ziehen.

Lesen Sie in der nächsten Woche meinen Kommentar zu dieser kleinen Artikelserie.

Liebe Grüße, Ihr Hausarzt Dr. Kunze

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24 Geschichten aus dem Hausarztleben von Dr. med. Anselm Kunze für 12,- Euro im Taschenbuch ISBN 978-3-9808429-5-2, Verlag Leben&Schreiben.

Der Sonntags-Blinddarm Teil 2
Als ich die kleine Wohnstube der G.s betrete, ist sogar der Herr des Hauses beunruhigt und läuft aufgeregt hin und her, obwohl er sonst immer die Ruhe selbst ist. Ich beschäftige ihn mit der Suche nach der Versichertenkarte und einem Zehn-Euro-Schein, die Quartalsgebühr der Krankenkassen.
Frau G. kann gleich auf dem Sofa liegen bleiben und muss ihren Bauch frei machen. Ihre rechte Seite ist äußerst druckempfindlich, vor allem unterhalb des Bauchnabels. Ich setze mein Stethoskop auf die kalt-schwitzige Haut. Darmgeräusche sind keine zu hören. Eine Gallenblase hat die Kranke nicht mehr. Die Narbe von der althergebrachten Operationstechnik herrührend ist unübersehbar. Also, was bleibt schon übrig an Verdachtsdiagnosen? Vor allem wenn die gute Frau schon beim leichten Beklopfen der rechten Bauchseite mit schmerzverzerrtem Gesicht zusammenzuckt. Ein paar seltenere Erkrankungen könnten einem einfallen, Krebs eher nicht, denn die Frau sieht zwar angegriffen aus, aber nicht ausgezehrt – also der Blinddarm! Allenfalls Sigmadivertikulitis in etwas ungewöhnlicher Lage wäre noch in Betracht zu ziehen.
„Haben Sie Ihren Blinddarm noch, Frau G.?“
„Ja, sicher, den habe ich noch.“
Sie antwortet und als sie versteht, was das bedeutet, ist sie erschrocken und fragt:
„Muss ich jetzt ins Krankenhaus?“
Ja, sie muss. Egal, wie die Diagnose lautet, auf diesem Bauch ruht kein Segen, wie es in meiner chirurgischen Zeit immer hieß.
Ich rufe den Krankenwagen und da kaum Zweifel bleiben, schreibe ich keine Verdachtsdiagnose auf den Einweisungsschein, sondern notiere definitiv:
„Appendicitis acuta mit Begleitperitonitis bei Verdacht auf Perforation“ (weiterlesen …)

Der Sonntags-Blinddarm Teil 1
Frau G. ist das, was man früher eine Magd nannte. Sie ist fast siebzig und arbeitet noch immer mehr als acht Stunden am Tag. Obwohl ich seit 30 Jahren ihr Hausarzt bin, habe ich sie im Laufe der Jahre selten gesehen. Kennengelernt haben wir uns am Anfang meiner Praxiszeit etwas intensiver, wegen einer Gallenblasenentzündung, inklusive Operation und Nachbehandlung. Frau G. ist ein netter, einfacher Mensch, zwar nicht ganz gesund, aber für Arztgänge hat sie nichts übrig, schon gar nicht im anbrechenden Frühling.
Es ist März, Sonntag Abend. Ich habe hausärztlichen Notdienst. Die Tagesschau ist fast zu Ende, da klingelt das Telefon zum x-ten Mal an diesem ereignisreichen Sonntag.
Frau G. ist am Apparat. Sie hat Bauchschmerzen, nicht schlimm, aber es geht schon den ganzen Tag, mal mehr, mal weniger. Sie wollte nur mal vor der Nacht anrufen, was sie machen soll und entschuldigt sich vielmals dafür.
Ich sage es ganz ehrlich: So ein Fall ist normalerweise etwas zum Abwimmeln. Wenn die Beschwerden schon vom Patienten als nicht so schlimm geschildert werden und bereits den Tag über kommen und gehen, hat der Fall doch wohl Zeit bis zum nächsten Morgen, besonders wenn es gerade Sonntag Abend ist und die eigenen Füße angeschwollen endlich mal für einen Augenblick auf der Fußbank abliegen. Frau S. zum Beispiel, die gern wöchentlich in der Praxis erscheint, geschminkt, perfekt gekleidet und mit hohem Anspruch an ihr Wohlbefinden und ihren Hausarzt, hätte von mir ein paar telefonische Tipps erhalten und einen morgendlichen Ultraschalltermin. Aller Wahrscheinlichkeit nach wäre das in ihrem Fall weitaus mehr gewesen als nötig.
Aber Frau G.? Mindestens ein Jahr habe ich nichts von ihr gehört. Sie ruft an? An einem Sonntag. Abends? Während die Tagesschau noch läuft? Ich kann mir ihren Mann bildlich vorstellen, wie er neben ihr sitzt und fragt, ob sie nicht Ruhe geben kann bis nach den Nachrichten. Trotzdem ist sie aufgestanden und hat den Notdienst angerufen, wobei Telefonieren nicht ihre Sache ist und erst recht nicht, um fremde Leute zu stören und deren Hilfe in Anspruch zu nehmen. Im Zweifel hat sie nicht einmal gewusst, dass ihr Hausarzt am Apparat sein wird. Sie hat einfach den Notdienst angerufen, so stark waren immerhin ihre Schmerzen. (weiterlesen …)

Die Antwort: Politik, Ärzteverbände und Krankenkassen scheinen diese Frage mit “Ja!” zu beantworten und der Verdacht liegt nahe, dass sie damit recht haben, denn
Hausärzte freuen sich, dass ihre Hausbesuche deutlich besser bezahlt werden!
Leser meines Blogs wissen, dass ich mich an dieser Stelle nicht über Arzthonorare beklage. Ärzte haben in Deutschland ein gutes Auskommen – ganz gleich, was sie behaupten mögen. Ich mag es auch gern, wenn Leute mit Pfiff durch den Kakao gezogen werden. Ich mache das selbst gelegentlich, wenn Spaß angesagt ist. 
Aber die neue Höherbewertung der hausärztlichen Besuche ab 1. April ist nicht spaßig gedacht, sie ist ernst gemeint.
Warum ich mich darüber so ärgere?
Diese Erhöhung, die als Lockmittel für neue Landärzte dienen soll, funktioniert nach dem Prinzip linke Tasche – rechte Tasche. Soll heißen, damit man die höheren Honorare für Hausbesuche bezahlen kann, wird deren Vergütung aus den hausärztlichen Budgets herausgenommen. Gleichzeitig werden die Budgets um den Betrag gekürzt, der für die Bezahlung der höheren Besuchshonorare benötigt wird.
Klar?
Das Prinzip: Fünf Euro aus der linken Tasche klauen und sie gönnerhaft in die rechte Tasche stecken. Das Zubrot in der rechten Tasche wird dann als tolle Tat verkauft und die Hausärzte freuen sich.
Wie gesagt, ich habe nichts dagegen, dass unser Honorar gleich bleibt. Ich habe auch nichts dagegen, gelegentlich aufs Glatteis geführt zu werden, aber dieses Niveau spricht Bände über die Meinung, die man von uns Hausärzten hat. Man scheint zu glauben, wir sind blöd.

Verwaltung frisst Zeit
Aus dem vorherigen Artikel ist klar geworden: Wenn man als Arzt die Wochenarbeitszeit bei steigendem bürokratischen Aufwand etwa konstant halten will, muss die Patientenzeit verkürzt werden. Das sind inzwischen jede Woche viele Stunden. Der Patient weiß nicht viel davon. Er hört immer nur, der Doktor ist dann und dann nicht da und entsprechend ist die Stimmung am Empfangstresen enttäuscht bis wütend. Dass der Arzt möglicherweise doch in der Praxis sitzt, vergraben unter einem Haufen Verwaltungskram, sieht der Patient nicht.
Inzwischen ärgert mich als langjährigem Hausarzt die Bürokratie gleich vielfach:
1. habe ich nicht studiert, um ein Experte im Formular- und Verschlüsselungswesen zu werden.
2. raubt sie jede Menge Patientenzeit (mein eigentlicher Berufswunsch war die Behandlung von Menschen, nicht von Akten)
3. komme ich, während ich die ungeliebte und unfreiwillige Büroarbeit verrichte, bei den Patienten auch noch in den Verruf, dauernd auf der faulen Haut zu liegen
4. weigert man sich als Arzt, den Verwaltungsaufwand zu betreiben, verzichtet man entweder auf Honorar oder es wird einem gekürzt. Oder: Es wird einem die Zulassung für bestimmte Dinge verweigert. (weiterlesen …)

In ganz Deutschland streiten sich Politiker, Krankenkassen und Ärzteverbände ums Geld. In den einzelnen Landesverbänden geht es um die Honorare für niedergelassene Ärzte im Allgemeinen und Hausärzte im Besonderen. Bei letzteren sollen vor allem immer wieder Anreize für die angespannte Situation auf dem Land geschaffen werden.
Meiner Meinung nach verdient die Diskussion die alte Schulnote: Thema verfehlt.
Die Landflucht des neuzeitlichen Hausarztes liegt meines Erachtens nicht vorrangig an der Bezahlung, die ist vergleichsweise nicht so schlecht. Problem ist, man muss als Arzt wissen, aus welchen Töpfen man das Geld zu holen hat. Aber das ist genau einer der springenden Punkte.
Rückblick
Honorarabrechnung in einer Praxis für Allgemeinmedizin lief bis Ende der 80er-Jahre so: Sie schrieben als Arzt Ziffern auf die Rückseite des vom Patienten zuvor abgegebenen Krankenscheins. Von diesen Honorarziffern gab es einige wenige, sie betrafen hauptsächlich Beratung und Untersuchung in kurzen und ausführlichen Varianten, dazu kamen ein paar Ziffern für EKG, Bestrahlung, Injektionen und dergleichen – das war‘s. Jedes Mal wenn der Patient den Arzt kontaktierte wurde eine entsprechende Honorarziffer abgerechnet.
Vom Arzt musste lediglich darauf geachtet werden, dass er tatsächlich eine Abrechnungsziffer eintrug und zumindest eine Diagnose auf dem Krankenschein stand. Was da aufgeschrieben wurde, war relativ unerheblich, kein Mensch kümmerte sich darum. Ein älterer Kollege von mir hat mal die Diagnose „Pfannkuchen“ eingetragen, das ging auch durch.
Das war die Abrechnung früherer Tage, dazu kamen die Privatpatienten – fertig.
Sprich: Der Verwaltungsaufwand strebte gegen Null. Dafür haben wir damals mehr Patienten behandelt und haben viel mehr Hausbesuche gemacht als heute, trotzdem hatten wir mehr Zeit und umgerechnet würde ich sogar sagen, hatten wir damals einen etwas höheren Verdienst (aber darum geht es in diesem Artikel nicht). (weiterlesen …)