Krank durch Diagnose 3
Februar 13, 2010 
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Teil 3 Ein ausführliches Beispiel
In heutigen Artikel soll die Odyssee von Patienten mit einer bestimmten Beschwerde durchgespielt werden. Ein Symptom als Beispiel für viele: Der Schwindel.
Schwindel ist ein typisches Beispiel dafür, wie ein Symptom (Krankheitszeichen) zur Diagnose wird. Schwindel ist als Gleichgewichtsdefekt nichts anderes als Schmerz, Fieber, Husten, Blähungen oder Verstopfung, also ein Symptom zu dem erst noch eine Diagnose gefunden werden muss. Die Frage lautet also: Liegt dem Schwindel ein Innenohrschaden zu Grunde, eine Blockade der Halswirbelsäule, eine Durchblutungsstörung des Kopfes, ein Gehirntumor oder, oder, oder?
Ist eine Diagnose zwingend erforderlich?
Muss man die Ursache des Schwindels wirklich erforschen? Schwindel ist ein gutes Beispiel dafür, wie Diagnosesicherung schaden kann, wie sich Ärzte die Zähne daran ausbeißen, sie verzweifeln und fühlen sich sogar in ihrer Ehre gekränkt. All das klingt gar nicht gut und geht meist zu Lasten des Patienten.
Der Fall
Eine Patientin kommt zum Hausarzt. Sie beklagt einen starken Schwankschwindel, der sich vor allem beim Lagewechsel bemerkbar macht. Die Beschwerden bestehen seit etwa einer Woche. Die Patientin ist Mitte vierzig, ihre Krankengeschichte weist bis auf Bagatellerkrankungen, dazu drei Krankenhausaufenthalte zur Geburt ihrer gesunden Kinder, nichts Besonderes auf. Sie erwähnt auf Nachfrage, dass eine Freundin von früher an einem Gehirntumor gestorben ist. Außerdem hat sie im Internet gelesen, dass Multiple Sklerose mit Schwindel beginnen kann.
Wenn man den Grundsatz walten lässt: Das Häufige ist häufig und das Seltene selten, würde man hier als Hausarzt zunächst mal eine typische psychosomatische Reaktion feststellen. Zumal im weiteren Gespräch herauskommt, dass der Ehemann der Patientin seinen Arbeitsplatz verloren hat. Stress und Sorge sind eine gute Grundlage für einen Schwindel.
Wie geht es weiter?
An dieser Stelle eröffnen sich unzählige Wege, wie es weitergehen kann.
- Der Hausarzt untersucht die Patientin, stellt einen niedrigen Blutdruck fest und ist in der Lage, die Patientin mit diesem Zwischenergebnis zu beruhigen. Er bestellt sie zur kurzfristigen Kontrolle eine Woche später wieder ein.
- Die Frau kann von dem Gedanken einer schweren Krankheit nicht loslassen und fordert ein CT des Kopfes und/oder eine fachneurologische Untersuchung
- Die Patientin fordert zwar keine weitergehenden Untersuchungen, aber der Arzt fühlt sich damit sicherer
- In den Augen der Patientin ist der Hausarzt zu oberflächlich. Sie verabschiedet sich zwar freundlich, ist aber entschlossen ohne Überweisungsschein zum Facharzt zu gehen.
Dies wären ein paar ausgewählte Varianten, die jeweils wieder in unzähligen Variationen münden können.
Varianten zu 1.)
- Der Schwindel ist zwar hartnäckig, aber nach zwei weiteren Arztkontakten, einmal mit einer Rezeptur eines harmlosen Medikaments, klingen die Beschwerden nach und nach wieder ab.
- Am Wochenende wird der Schwindel so stark, dass der hausärztliche Notdienst gerufen wird. Der diensthabende Arzt befragt und untersucht die Patientin kurz, und… (ab hier wieder jede Menge Varianten. Die bevorzugte heutzutage ist: Was? Mehr hat ihr Hausarzt nicht unternommen? Kommen Sie nach dem Wochenende mal in meine Praxis.)
- Die Patientin trifft eine befreundete Masseurin auf der Straße, die ganz unbedingt überzeugt ist, von der Wichtigkeit einiger Massagebehandlungen
- Die Patienten schaltet die Sendung „Visite“ ein und ist am Ende der Sendung überzeugt, unter Anzeichen eines Schlaganfalls zu leiden
- Die Krankenkasse leitet auf Initiative des Arbeitgebers der Patientin eine gutachterliche Stellungnahme in die Wege. Das Ergebnis lautet auf Deutsch übersetzt: … (hier gibt es wieder mehrere Varianten) Ohne fachärztliche Diagnostik ist dieser Fall eine einzige Schlamperei. Der Hausarzt wird zur HNO-ärztlichen und neurologischen Überweisung aufgefordert.
- Die Varianten ließen sich in einer langen Reihe weiterführen, von der Lektüre der “Frau im Spiegel”, bis zum Friseurgespräch, dem Apothekerrat u.v.a.m.
Varianten zu 2. (und 3. bzw. 4.)
An dieser Stelle soll ein wenig zusammengefasst werden, sonst wird dieser Artikel buchfüllend:
- Ein durchgeführtes CCT (craniales Computertomogramm) ist unauffällig und die Patientin beruhigt. Damit ist die Sache erledigt. Sehr unwahrscheinlich. Wahrscheinlicher ist…
- das CCT ist unauffällig, aber der Radiologe schlägt zur Sicherheit ein MRT des Kopfes vor (Magnetresonanztomogramm=Kernspintomogramm) vor. Sonst lässt sich ein Tumor oder ein Schlaganfall nicht mit Sicherheit ausschließen. Versuchen Sie mal als Hausarzt gegen eine solche Empfehlung anzureden. In aller Regel beißen Sie sich die Zähne aus. Der Floh ist sozusagen ins Ohr gesetzt. (Siehe Artikelserie Wer fängt an?)
- Das MRT zeigt eine chron. Nasennebenhöhlenentzündung. Zu diesem Zeitpunkt wird erstmals eine veritable Diagnose gestellt, allerdings zum falschen Symptom. Jetzt geht‘s zum HNO-Arzt. Können Sie sich die Varianten vorstellen?
- Das MRT zeigt ein erweitertes Ventrikelsystem (Hohlräume für das Gehirnwasser). Ab jetzt ist alle Vierteljahre ein MRT fällig, weil eine Zunahme der Erweiterung ausgeschlossen werden muss, obwohl im Prinzip klar ist, dass die Patientin damit geboren wurde.
- Der Neurologe misst den Blutfluss in den vorderen und hinteren Halsschlagadern. Er stellt eine minimale Carotisstenose fest (Genaueres s. hier) und überweist die Patientin zum Angiologen (Gefäßspezialist). Ab hier wieder haufenweise Varianten. In diesem Fall sei es diese: Der Angiologe misst eine 20%igen Verschluss der linken Karotis ohne hämodynamische Bedeutung (keinen Einfluss auf den Blutstrom). Wahrscheinlich eine Variante der Natur, die nämlich auch jede Menge Varianten kennt.
Bis hierher soll das Beispiel getrieben werden, ausführlich genug und doch nur ein kleiner Abriss des Komplexes: Schwindel.
Im nächsten Artikel soll beschrieben werden, wohin das Ganze führt.
Yeah, kommt mir bekannt vor.
Lähmungserscheinungen bei übergewichtigem Patienten – klar, Sichtdiagnose: Bandscheibe.
Röntgen unauffällig (!) – kann nicht sein, muss die Bandscheibe sein, CT.
CT unauffällig (!) – kann nicht sein, MRT…
MRT unauffällig (!) – egal, wir operieren trotzdem mal (!!)
Ehefrau des Patienten stoppt den Wahnsinn und fordert eine virologische Untersuchung (Arzt: was’n Blödsinn) – Ergebnis: Coxsackie-Viren-Infektion… Arzt: tja, DA können wir dann eh nix machen.
(Ich habs glaub ich schonmal erzählt… passt aber hier auch).
Die Frage ist doch: wo ist die Grenze zwischen “aktiver Mitarbeit” des Patienten und “Übervorsicht” bzw. eingeredeter Panik?
In obengenannter Geschichte waren es die Ärzte, die immer weitere Untersuchungen forderten – aber den Virenscan ablehnten, weil “den die Kasse nicht zahlt”. Coxsackie-Viren werden vielleicht selten diagnostiziert (seltener als Bandscheibe, vermute ich mal). Aber liegt das daran, dass sie seltener auftreten, oder eher daran, dass die Untersuchung nur in Ausnahmefällen durchgeführt wird?
Von daher finde ich auch das “häufiges ist häufig, seltenes ist selten” bedenklich. Man kann immer nur beobachten, wo man auch hinguckt – und wenn die diagnostischen Maßnahmen von den a priori-Vermutungen abhängen, dann sind die entsprechenden Häufigkeiten eine selbsterfüllende Prophezeiung. AUCH mit der Gefahr, das Symptom falsch der häufigen Diagnose zuzuordnen (bei Lähmung z.B. die normale Bandscheibenabnutzung zu verdächtigen und gar nicht weiterzusuchen). Die Vireninfektion geht ja (wenn überhaupt) von alleine weg – da kann es sogar so aussehen, als hätte eine Operation geholfen… obwohl sie möglicherweise komplett unnötig war.
häufiges ist häufig, seltenes ist selten…
heißt ja nicht “was selten ist wird nie untersucht” sondern nur “nicht als erstes” wenn Untersuchungen nicht die erwarteten Ergebnisse liefern muss man den ursprünglichen Verdacht in Frage stellen! Das wurde in diesem Beispiel anscheinend nicht gemacht da liegt meiner Meinung nach das Problem nicht am Grundansatz – wo den sonst als bei den wahrscheinlichsten Dingen sollte man ansetzen?
Leider bleiben Ärzte manchmal an der Erstvermutung zu lange kleben und nehmen seltene Ursachen zu wenig ernst. (Allerdings haben auch Patienten da manchmal die falsche Vorstellung und sind schnell unzufrieden wenn Diagnose 1 oder Mittel 1 nicht passt und denken dass ihr Arzt ihnen nicht helfen kann…)
“wenn Untersuchungen nicht die erwarteten Ergebnisse liefern muss man den ursprünglichen Verdacht in Frage stellen!”
Ja, müsste man. Macht man es auch?
Meine traurige Erfahrung: nein, man macht es nicht – denn genügend Patienten lassen sich eben doch mit der ersten Sichtdiagnose abspeisen und finden sich dann mit ihrem Schicksal ab. Und das bestätigt wiederum den Arzt in seiner Überzeugung, die richtige Diagnose gestellt zu haben…
Noch ein Beispiel: ich hatte lange Jahre immer Probleme, weil meine Plomben rausfielen. Nix hielt länger als 5 Jahre… Zahnärzte felsenfest überzeugt, dass meine Zahnhygiene schuld sein müsse (obwohl der Färbetest nach Aussage der Zahnärztin erstaunlich wenig zeigte und obwohl ich ziemlich gutes Zahnmaterial habe). Irgendwann las ich von Bruxismus, ließ es testen: Bingo. Seither habe ich eine Schiene und keinerlei Zahnprobleme mehr.
Ein paar Jahre später hab ich mich in beruflicher Weiterbildung an einen Sprechtrainer gewandt – der mich zum Zahnarzt zurückschickte, wegen Verdacht auf cranio-mandibuläre Dysfunktion.
Die folgende Physiotherapie zeigte dann erst, dass meine Knirrscherschiene nicht richtig saß. Das war vorher nie aufgefallen, weil ich aufgrund des jahrelangen Knirrschens gar nicht wusste, wie sich ein “korrekter” Kiefer anfühlen muss… und kein Zahnarzt vorher auf die Idee kam, das zu prüfen (die damit einhergehenden Probleme waren für mich so sehr “Normalzustand” dass ich gar nicht auf die Idee kam davon zu berichten… und gefragt hat mich keiner).
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